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　　烏海政辦發(fā)〔2020〕35號

　　烏海市人民政府辦公室

　　關(guān)于印發(fā)《烏海市醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌工作方案》的通知

　　各區(qū)人民政府,，市府各部門,，各企事業(yè)單位：

　　《烏海市醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌工作方案》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真組織實施,。

　　2020年12月24日

　　烏海市醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌工作方案

　　根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳 內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度盟市級統(tǒng)籌的工作方案〉的通知》(內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2020〕14號)精神，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能,，結(jié)合我市實際，制定本方案,。

　　一,、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中全會精神,，健全社會救助體系,、全面深化醫(yī)療改革,、增強(qiáng)“救急難”效能、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo),，落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

　　二,、工作目標(biāo)

　　實現(xiàn)醫(yī)療救助政策標(biāo)準(zhǔn),、基金收支、經(jīng)辦服務(wù),、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”的原則,；實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險,、商業(yè)保險等制度的有效銜接，提高醫(yī)療救助基金使用效率,。

　　三,、政策標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）醫(yī)療救助對象

　　參加我市城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并符合以下條件的人員,，可以享受醫(yī)療救助。

　　1.重點救助對象,。過渡期內(nèi)脫貧戶、最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員以及孤兒（含困境兒童）和享受生活補(bǔ)貼的“三民”人員,。

　　2.低收入醫(yī)療救助對象,。低收入醫(yī)療救助對象包括低收入家庭的老年人、未成年人,、重病患者,、重度殘疾人。低收入救助對象待統(tǒng)計認(rèn)定工作開展后,，按規(guī)定要求由相關(guān)部門認(rèn)定,。

　　3.其他特殊困難人員。同時符合收入標(biāo)準(zhǔn)和支出標(biāo)準(zhǔn)條件的特殊困難人員,，救助標(biāo)準(zhǔn)由民政部門另行制定,。

　　（1）收入標(biāo)準(zhǔn),。符合普通疾病住院醫(yī)療救助的患者,，家庭月人均收入低于我市本年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)；符合重特大疾病醫(yī)療救助的患者,，家庭月人均收入低于我市本年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍,。

　?。?）支出標(biāo)準(zhǔn)。享受市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險和大病保險等有關(guān)醫(yī)療保險待遇后,，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)當(dāng)年個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用,，超過其當(dāng)年家庭收入70 %的人員（家庭成員主要指夫妻雙方和共同生活子女，家庭成員無固定收入的按我市當(dāng)年最低工資標(biāo)準(zhǔn)計算月收入）,。

　?。?）對符合救助條件的過渡期內(nèi)脫貧戶、60周歲以上老年人,、未成年人,、重度殘疾人和重（罕見）病患者等困難群眾給予優(yōu)先救助。

　?。ǘ┽t(yī)療救助方式

　　1.資助參保

　　全額資助,。重點救助對象全額資助參加居民基本醫(yī)療保險。各區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)民政部門,、扶貧辦提供的重點救助對象名單及時辦理參保登記手續(xù),，并進(jìn)行適時動態(tài)調(diào)整。資助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)相關(guān)要求適時調(diào)整,。

　　2.普通疾病醫(yī)療救助

　　普通疾病醫(yī)療救助包括：普通疾病住院救助,、普通疾病門診救助二種方式。

　?。?）普通疾病住院救助,。

　　救助標(biāo)準(zhǔn)。普通疾病住院救助是指對符合救助條件的所有醫(yī)療救助對象因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用給予的救助,。住院救助不分病種，不設(shè)起付線,，救助比例為醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用的70 %,，普通疾病住院救助的年救助封頂線為3萬元，以出院日期所在年度為準(zhǔn),，累計計算,。

　　（2）普通疾病門診救助,。

　　普通疾病門診救助是指對部分最低生活保障家庭成員每年發(fā)放醫(yī)療救助金,，用于在醫(yī)院、藥店,、診所檢查或購藥,。具體發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是：對最低生活保障家庭成員中的A類人員每人每年800元，對最低生活保障家庭成員中的男60周歲、女55周歲及以上老年人每人每年300元,，對最低生活保障家庭成員中一,、二、三級殘疾人每人每年400元,；三類人員有交叉的不重復(fù)享受,，按最高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。普通疾病門診救助標(biāo)準(zhǔn)隨我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和地方財力狀況做適時調(diào)整,。

　　普通疾病醫(yī)療救助金發(fā)放對象以資助參加居民醫(yī)療保險人員數(shù)據(jù)為準(zhǔn),，由各區(qū)醫(yī)療保障局每年在9月份一次性發(fā)放。

　　3.重特大疾病醫(yī)療救助,。

　?。?）重特大疾病救治的病種。兒童先心病,、兒童淋巴瘤,、重度精神病、腦卒中,、白內(nèi)障,、唇腭裂、甲亢,、耐多藥結(jié)核病,、慢阻肺、塵肺,、急性心肌梗塞,、風(fēng)濕性心臟病、I 型糖尿病,、地中海貧血,、血友病、白血病,、骨肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤,、尿道下裂,、終末期腎病、艾滋病機(jī)會性感染病,、器官移植（不包括器官費用）和食道癌,、肺癌等癌癥納入重特大疾病救助范圍。自治區(qū)對病種做出調(diào)整的按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行,。

　?。?）重特大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)。重特大疾病住院救助是醫(yī)療救助對象因罹患重特大疾病發(fā)生的門診（癌癥,、透析,、輸血,、器官移植的抗排異治療）和住院醫(yī)療費用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險,、大病保險報銷后,，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付費用給予醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助不設(shè)起付線,，重點救助對象救助比例為85 %,，年救助封頂線為14萬元；其他特殊困難人員救助比例為75%,，年救助封頂線為8萬元,；大病保險起付線計入救助基數(shù)。醫(yī)療救助資金用于重特大疾病救助的人次比例不低于直接救助人次比例的28%,。

　　四,、基金管理

　　醫(yī)療救助基金通過一般公共財政預(yù)算、政府性基金預(yù)算（彩票公益金）和社會各界捐款等渠道籌集,，按照“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”的原則管理和使用,。醫(yī)療救治基金實行市級統(tǒng)籌,，醫(yī)療救助基金全部納入市財政醫(yī)療救助基金專戶。市,、區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶,，實行收支兩條線管理，單獨建賬,、分賬核算,、專款專用,，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度,、會計制度等相關(guān)管理制度。歷年累計結(jié)余不超過當(dāng)年籌集基金的 15%,，實現(xiàn)應(yīng)救盡救,。

　　各區(qū)財政部門需在2020年底將與各區(qū)醫(yī)療保障部門核對并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)的醫(yī)療救助基金全部轉(zhuǎn)入市財政部門醫(yī)療救助基金財政專戶，實行統(tǒng)收統(tǒng)支管理,。從2021年1月1日起,，上級下達(dá)的醫(yī)療救助財政補(bǔ)助資金及市區(qū)兩級財政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一劃撥至市財政專戶,。市醫(yī)療保障部門和市財政部門統(tǒng)一編制全市醫(yī)療救助基金預(yù),、決算。各區(qū)醫(yī)療保障部門按照醫(yī)療救助實際發(fā)生情況上報支出計劃，市醫(yī)療保障部門根據(jù)基金預(yù)算,，將各區(qū)支出需求匯總審核后,，統(tǒng)一向市財政部門申報月度資金使用計劃，市財政部門按月及時撥付至市,、區(qū)醫(yī)療保障部門基金支出戶,。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上解異地就醫(yī)結(jié)算資金，各區(qū)醫(yī)療保障部門按規(guī)定與本轄區(qū)參保人員進(jìn)行結(jié)算,。

　　五,、經(jīng)辦服務(wù)與信息系統(tǒng)管理

　　（一）經(jīng)辦服務(wù),。各區(qū)要進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助的經(jīng)辦服務(wù),，全面提升醫(yī)療救助結(jié)算管理水平。重點救助對象因病到醫(yī)療救助定點醫(yī)院住院治療的,，符合醫(yī)療救助規(guī)定的費用通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)“一單制”結(jié)算,。其他特殊困難人員申請醫(yī)療救助的應(yīng)向居住地鎮(zhèn)、辦事處社會救助受理窗口提出書面申請,。市醫(yī)療保障部門要完善協(xié)議管理,，根據(jù)醫(yī)療救助管理服務(wù)的實際和參保人員就醫(yī)需要，合理確定協(xié)議管理的醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu),，完善協(xié)議履行績效考核辦法,，明確醫(yī)療規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量,、費用控制等績效考核指標(biāo),，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查。

　?。ǘ┬畔⑾到y(tǒng)建設(shè),。建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、大病保險,、醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺,，實現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險制度的人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息無縫銜接,，認(rèn)真落實醫(yī)療救助與基本醫(yī)保,、大病保險“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理,、”“一單制”結(jié)算。

　　六,、積極推進(jìn)醫(yī)療救助工作

　?。ㄒ唬┙∪珯C(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。健全醫(yī)療救助制度,，是深化醫(yī)療保障制度改革,、完善社會救助制度的重要內(nèi)容。各有關(guān)部門要提高認(rèn)識,、統(tǒng)一思想,，加強(qiáng)對醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作順利實施,。

　?。ǘ┟鞔_責(zé)任，全面推進(jìn),。市醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門作用,，做好醫(yī)療救助制度的制定和組織實施；財政部門要做好醫(yī)療救助資金的籌集和支付工作,，進(jìn)一步加強(qiáng)對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查,；衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，降低困難群眾醫(yī)療成本,，提高服務(wù)質(zhì)量；民政部門負(fù)責(zé)提供低保人員,、特困供養(yǎng)人員名單和其他特殊困難人員的認(rèn)定,；扶貧辦負(fù)責(zé)提供過渡期內(nèi)脫貧戶人員名單；審計部門要加強(qiáng)對醫(yī)療救助基金的審計監(jiān)督,，確保資金安全和合理使用,。

　　（三）完善機(jī)制,，規(guī)范發(fā)展,。醫(yī)療救助基金的籌集、管理和使用情況要定期向社會公布,，任何機(jī)構(gòu)和人員不得在救助基金中開支工作經(jīng)費或挪作他用,，要接受財政、審計,、民政及社會監(jiān)督,。

　　本方案自2021年1月1日起實施，《烏海市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度的意見》（烏海政發(fā)〔2015〕64號）與本方案不一致的,，按本方案執(zhí)行,。

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