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　　為進(jìn)一步提升醫(yī)保工作透明度,，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的作用,，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<醫(yī)?！傲良业住被顒?dòng)方案>的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦字〔2025〕12號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施方案,。

　　一、工作目標(biāo)    

　　    在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間常態(tài)化數(shù)據(jù)溝通機(jī)制,，定期舉辦醫(yī)保 “亮家底” 公開課活動(dòng),，主動(dòng)公開醫(yī)保基金收支與結(jié)余情況,，評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效,，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展預(yù)期。充分挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析公開的價(jià)值,，提升數(shù)據(jù)分析水平,，拓展應(yīng)用場(chǎng)景，完善治理機(jī)制,，強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行的監(jiān)測(cè)與監(jiān)管，提高基金使用效率,。向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清晰展示醫(yī)?；鸬募业谞顩r，消除醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)之間的信息差,，引導(dǎo)形成合理預(yù)期,。深入對(duì)比分析各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用績(jī)效和運(yùn)行指標(biāo)差異,，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理提供有力支持,，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展與高效治理,。

　　二、工作原則

　　（一）公平公正,。數(shù)據(jù)采集,、分析和公布過程遵循公平公正原則，確保所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲取信息的一致性和客觀性,，為各機(jī)構(gòu)提供平等發(fā)展環(huán)境,。

　　（二）安全規(guī)范。嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全和保密規(guī)定,，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和使用流程,，運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)手段和管理措施，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用，保障數(shù)據(jù)安全,。

　　（三）協(xié)同共治,。加強(qiáng)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，搭建交流平臺(tái),，共同參與醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用,，形成協(xié)同共治的良好局面，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展,。

　　 三,、工作內(nèi)容

　　（一）組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組,，成員包括醫(yī)保部門基金監(jiān)管,、待遇保障、醫(yī)藥管理,、醫(yī)保經(jīng)辦等相關(guān)工作人員,，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表。醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組主要承擔(dān)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析,、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見收集工作,。定期對(duì)醫(yī)保基金收支,、基金結(jié)算,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進(jìn)行深入分析，形成專業(yè)的數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào),；組織數(shù)據(jù)溝通會(huì),，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)面交流數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時(shí)廣泛收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析,、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議,。

　　（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)公開內(nèi)容及頻次,。數(shù)據(jù)工作組面向全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”定期公開機(jī)制。采取月告知,、季分析,、年通報(bào)等方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開醫(yī)保有關(guān)數(shù)據(jù),。

　　1.月告知,。通過醫(yī)保信息平臺(tái)按月采取“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”方式向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。內(nèi)容包括DRG付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù),，疑似違規(guī)數(shù)據(jù)等,。

　　2.季公布,。按季度組織數(shù)據(jù)工作組、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表,、社會(huì)監(jiān)督員等參加數(shù)據(jù)溝通會(huì)，由醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人公布季度醫(yī)保數(shù)據(jù),，并對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行解讀,，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研判。設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)答疑環(huán)節(jié),，由醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組成員對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表提出的問題現(xiàn)場(chǎng)解答,，加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)交流溝通。

　　3.年通報(bào),。舉行年度通報(bào)會(huì),，內(nèi)容包括基金的運(yùn)行、DRG政策的執(zhí)行情況,、年度清算,、預(yù)算執(zhí)行等，全面分析年度醫(yī)?；疬\(yùn)行和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況,。

　　（三）建立數(shù)據(jù)溝通反饋機(jī)制。在數(shù)據(jù)溝通會(huì)及日常工作中,，廣泛收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析,、醫(yī)保基金結(jié)算,、支付方式改革等方面的意見建議,。對(duì)收集到的意見建議進(jìn)行梳理、分類,，建立臺(tái)賬,，逐一分析研究，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施和解決方案,，并及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。加強(qiáng)異常數(shù)據(jù)分析研判，及時(shí)將問題線索移交醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾,，跟進(jìn)開展監(jiān)督問效,，形成完整工作閉環(huán)，不斷優(yōu)化醫(yī)保工作,。

• 　　四,、任務(wù)分工

　　    （一）市醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)與基金監(jiān)管科

　　負(fù)責(zé)牽頭落實(shí)國家及自治區(qū)醫(yī)保部門相關(guān)政策，結(jié)合本地實(shí)際情況合理確定數(shù)據(jù)公布范圍,、公布方式等,，建立健全數(shù)據(jù)公布工作規(guī)范，保障數(shù)據(jù)公布工作的科學(xué)性和規(guī)范性。

　　    （二）市醫(yī)保局待遇保障與服務(wù)管理科

　　負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)過程中數(shù)據(jù)采集,、分析,、公開等工作，促進(jìn)信息共同共享,，定期召集DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組會(huì)議,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，每季度形成DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)分析報(bào)告,，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開,。收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開,，以及支付方式改革等方面的意見建議,。

　　    （三）市醫(yī)療保障服務(wù)中心

　　負(fù)責(zé)提供各醫(yī)療類別業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。建立健全數(shù)據(jù)審核流程,，運(yùn)用科學(xué)的審核方法和嚴(yán)格的審核標(biāo)準(zhǔn),，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性,、完整性,。建立多層級(jí)安全信息系統(tǒng)防護(hù)體系，采用先進(jìn)的加密技術(shù),、訪問控制技術(shù)等,，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和非法訪問,。定期開展數(shù)據(jù)安全評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)排查,，保障數(shù)據(jù)在收集、存儲(chǔ),、傳輸和公開過程中的安全,。

　　    （四）市醫(yī)療保障稽核中心

　　負(fù)責(zé)歸集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常見違規(guī)問題，深入分析違規(guī)的原因,，從專業(yè)的角度提出規(guī)范醫(yī)?；鹗褂媒ㄗh，為醫(yī)?；鸢踩ｑ{護(hù)航,。

　　    （五）市醫(yī)療保障基金中心

　　負(fù)責(zé)提供基金運(yùn)行情況數(shù)據(jù)，并對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面,、深入分析,，為醫(yī)保決策提供數(shù)據(jù)支持。

　　    （六）市醫(yī)療保障藥采中心

　　負(fù)責(zé)提供藥品,、醫(yī)用耗材網(wǎng)采率數(shù)據(jù),，對(duì)未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行原因分析,，促進(jìn)醫(yī)藥采購工作規(guī)范化、高效化,。

　　    （七）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

　　負(fù)責(zé)參與醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和討論,，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營角度提出意見和建議，反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用,、醫(yī)?；鸾Y(jié)算等方面遇到的問題，共同推進(jìn)醫(yī)保工作的改進(jìn)和完善,。

　　五,、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。醫(yī)保各部門要高度重視醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”工作,，將其作為促進(jìn)醫(yī)保治理能力提升、推動(dòng)醫(yī)保改革發(fā)展的重要舉措,。加強(qiáng)醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥三方信息共享和工作協(xié)同,，明確各方職責(zé),，壓實(shí)各方責(zé)任，形成工作合力,，確保工作順利推進(jìn),。

　　（二）確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),，運(yùn)用科學(xué)的方法和先進(jìn)的技術(shù)手段,，采集、整理和分析醫(yī)保數(shù)據(jù),，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性,、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性,。加強(qiáng)數(shù)據(jù)審核和校驗(yàn),，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量追溯機(jī)制，防止數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和遺漏,。

　　（三）強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全,。嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全相關(guān)法律法規(guī)和制度要求，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ),、采集,、傳輸和使用等全過程的安全管理。采用加密傳輸,、訪問權(quán)限控制等技術(shù)手段,，明確數(shù)據(jù)知悉范圍,，未經(jīng)允許，任何單位和個(gè)人不得公開或傳播醫(yī)保數(shù)據(jù),，保障數(shù)據(jù)安全,。

　　附件：數(shù)據(jù)工作組人員名單

　　附件

　　數(shù)據(jù)工作組人員名單

　　組  長(zhǎng): 云  霞   烏海市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)

　　副組長(zhǎng): 嚴(yán)東梅   烏海市醫(yī)療保障局黨組成員,、副局長(zhǎng)

　　戴玉佳    烏海市醫(yī)療保障局黨組成員,、副局長(zhǎng)

　　成  員：梁歡歡   烏海市醫(yī)療保障局待遇保障與服務(wù)管理科科長(zhǎng)

　　賈  麗   烏海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格與招標(biāo)采購科科長(zhǎng)

　　李  靜    烏海市醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)與基金監(jiān)管科科長(zhǎng)

　　王韶旋   烏海市醫(yī)療保障稽核中心主任

　　王  媛   烏海市醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)人

　　劉  毅   烏海市醫(yī)療保障基金中心主任

　　王成業(yè)   烏海市醫(yī)療保障藥品耗材采購中心主任

　　徐  飛   烏海市人民醫(yī)院醫(yī)保科副主任

　　劉雄飛    烏海市中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師

　　王宇辰    海勃灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?？聘敝魅?/span>

　　尤悅云   海勃灣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人

　　云麗敏   烏達(dá)區(qū)人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)

　　張艷洲    海南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保科主任兼副書記

　　劉蘭群    千里山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)

　　段云霞    烏海王峰醫(yī)院分管副院長(zhǎng)

　　數(shù)據(jù)工作組下設(shè)辦公室,，承擔(dān)常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù) “亮家底” 工作的組織協(xié)調(diào),，具體工作由規(guī)劃財(cái)務(wù)與基金監(jiān)管科全面負(fù)責(zé)。

　　為保障醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組持續(xù)高效運(yùn)作,，充分發(fā)揮各成員專業(yè)優(yōu)勢(shì),，數(shù)據(jù)工作組成員實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。今后數(shù)據(jù)工作組成員如有變動(dòng),，自行調(diào)整,，不再另行發(fā)文。