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    居民醫(yī)保與職工醫(yī)保待遇保障存在差異的主要原因在于居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的保險(xiǎn)責(zé)任,、保障范圍,、籌資方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異,，因此它們的待遇水平也存在一定差異,。總體來(lái)說,，居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，因此在報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍,、報(bào)銷額度等方面相對(duì)低于職工醫(yī)保,。

    城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障除特殊病種門診慢性病外，還有普通門診統(tǒng)籌和門診特殊用藥,。目前我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的門診待遇保障水平已位居自治區(qū)前列,，特別是門診統(tǒng)籌政策，不限定病種、不設(shè)起付線,、年度1500元的封頂限額,，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自治區(qū)的平均待遇水平（全區(qū)7個(gè)盟市封頂線低于200元）。針對(duì)罹患腦梗死和冠心病這兩類心腦血管疾病患者可通過門診統(tǒng)籌政策保障相應(yīng)待遇,。此外,，我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2021—2022年連續(xù)兩年出現(xiàn)收不抵支的問題，累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)也處于較低水平,，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力仍然較弱,，目前尚不具備擴(kuò)大門診慢性病病種的條件。

    1.特殊病種門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

    目前,，我市城鄉(xiāng)居民特殊病種門診慢性病病種共14種,，其中包含11個(gè)單病種和3個(gè)復(fù)合病種。單病種：肺心病,、高血壓3級(jí),、糖尿病、惡性腫瘤放化療,、慢性腎功能衰竭及尿毒癥透析治療,、器官移植手術(shù)后的抗排斥治療、精神分裂癥,、抑郁狂躁癥,、慢性乙型肝炎、肺結(jié)核,、重度肌無(wú)力,；復(fù)合病種：糖尿病+肺心病、糖尿病+高血壓3級(jí),、高血壓3級(jí)+肺心病,。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元,、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,，報(bào)銷比例80%。開通異地特殊病種門診慢性病五種,，起付線為800元,，報(bào)銷比例70%。乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%,，符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷,，不設(shè)最高支付限額。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后屬于大病保險(xiǎn)政策的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇,。

    2.門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

    參保人員在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用,，由門診統(tǒng)籌基金支付60%,，個(gè)人自付40%。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元,。

    在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，所發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人自付70%,。市外轉(zhuǎn)診,、急診由門診統(tǒng)籌基金支付20%，個(gè)人自付80%,。年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為500元。

    3.門診特殊用藥待遇標(biāo)準(zhǔn)

    針對(duì)已通過談判機(jī)制納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,，但尚未納入門診慢性病保障范圍或保障不足的藥品,，我局出臺(tái)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊用藥管理工作的通知》（烏醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕38號(hào)），參保人員經(jīng)申請(qǐng)使用符合門診特殊用藥目錄內(nèi)139種藥品的,，可按門診特殊用藥支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,。起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院和“雙通道”定點(diǎn)零售藥店700元,，報(bào)銷比例65%,，不設(shè)最高支付限額。

    （二）下一步工作方向

    自治區(qū)將于2025年底前實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌,，要求各盟市做好門診慢性病與門診統(tǒng)籌有效銜接,，落實(shí)自治區(qū)統(tǒng)一病種范圍的相關(guān)要求，按照“杜絕增量,、清理存量”的原則,，在自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌方案的指導(dǎo)下，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障制度設(shè)置,、政策標(biāo)準(zhǔn),、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。

    最后,，非常感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持,，希望您一如既往地關(guān)心支持醫(yī)保事業(yè)！

分管領(lǐng)導(dǎo)：李  東

聯(lián) 系 人：梁歡歡

聯(lián)系電話：0473-3150162

烏海市醫(yī)療保障局

 2024年5月28日