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各區(qū)醫(yī)療保障局,，市醫(yī)保中心,，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

    為保障重特大疾病患者用藥,、方便群眾就醫(yī),、減輕費用負(fù)擔(dān),、節(jié)約醫(yī)?；稹⑻岣哚t(yī)療資源利用效率,，按照《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號文件要求,，經(jīng)研究決定進一步完善我市醫(yī)療保險門診特殊用藥管理，具體事宜通知如下：

    一,、門診特殊用藥范圍

    治療重特大疾病及罕見病等臨床必需,，療效確切，治療周期長,，適合門診或藥店供應(yīng)保障,，已通過談判機制納入國家基本醫(yī)療保險支付范圍，尚未納入門診慢性病保障范圍或保障不足的藥品,。第一批門診特殊用藥品種及限制使用范圍等詳見附件,。市醫(yī)療保障局將根據(jù)自治區(qū)相關(guān)政策及時調(diào)整門診特殊用藥范圍。

    二,、保障對象

    參加烏海市基本醫(yī)療保險,，符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。

    三,、待遇標(biāo)準(zhǔn)

    門診特殊用藥定點醫(yī)療機構(gòu)暫定為我市二級及以上醫(yī)療機構(gòu),。門診特殊用藥年度起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院700元，一個年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，最高支付限額以下由統(tǒng)籌基金支付的費用,，城鎮(zhèn)職工按 75%、城鄉(xiāng)居民按65%支付,。門診用藥管理藥品支付費用納入我市基本與大額互助醫(yī)療年度最高支付限額管理,，個人自付部分不納入大病保險報銷范圍，患者住院期間不能重復(fù)享受門診慢性病及門診特殊用藥相關(guān)待遇,。門診用藥管理藥品待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)自治區(qū)相關(guān)政策,、基金運行情況、籌資水平等因素適時調(diào)整,。參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機構(gòu)無償提供的藥品，由生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)落實,，醫(yī)療保險不再支付相關(guān)費用,。

    四、服務(wù)管理

    （一）實行門診特殊用藥待遇資格備案制,。參?；颊呓?jīng)診斷確需使用門診特殊用藥治療，須向市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,，資格審核通過后,，可享受門診特殊用藥待遇，下一年度無變更用藥的患者可以繼續(xù)享受門診特殊用藥待遇,。參?；颊咭粋€醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因治療必須更換門診特殊用藥或同時使用兩種及兩種以上門診特殊用藥，應(yīng)重新進行待遇資格備案,，經(jīng)審核同意后相關(guān)門診特殊用藥費用納入具體醫(yī)保支付,。異地就醫(yī)患者暫不享受門診特殊用藥待遇。

    （二）實行門診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制,。門診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師由定點醫(yī)療機構(gòu)報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案同意,，由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)中級以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。門診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師的分布和數(shù)量要綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)便捷性和醫(yī)保管理需要合理確定,。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參保患者治療各階段的醫(yī)療服務(wù),，包括診斷,、開具處方、隨診跟蹤,；負(fù)責(zé)參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥的評估確認(rèn)；負(fù)責(zé)對參保患者門診特殊用藥治療流程的宣教,、咨詢,。門診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核對參保患者身份,，做到人,、證、卡相符,，真實記錄病情,、開藥時間和劑量等。

    五,、工作要求

    （一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照自治區(qū)要求建立參保人員門診特殊用藥待遇準(zhǔn)入,、退出機制，市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)落實門診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師制,，及時受理患者申請,，縮短審核備案周期，方便參?；颊呔歪t(yī)用藥,。

    （二）門診特殊用藥需嚴(yán)格按照《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）中規(guī)定的適應(yīng)癥,、支付標(biāo)準(zhǔn),，以及藥品使用說明書規(guī)定用量予以支付。

    （三）門診特殊用藥費用暫不計入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額控制指標(biāo),。
    （四）市區(qū)醫(yī)療保障局及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加大宣傳力度,，提升政策知曉度,，做好政策解釋工作,。

    本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄

2020年9月21日

文件：11-9.21關(guān)于完善基本醫(yī)療保險門診特殊用藥管理工作的通知.pdf