| 標(biāo) 題 | 烏海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法》的通知 | ||||||||
| 索 引 號(hào) | 111503000115543089/2020-04483 | 發(fā)文字號(hào) | 烏海政辦發(fā)〔2003〕26號(hào) | ||||||
| 發(fā)文機(jī)構(gòu) | 市人民政府辦公室 | 信息分類(lèi) | 現(xiàn)行有效規(guī)范性文件庫(kù) | ||||||
| 主題分類(lèi) | 科技、教育,、衛(wèi)生,、醫(yī)療 | ||||||||
| 成文日期 | 2003-07-11 00:00:00 | 公開(kāi)日期 | 2003-07-23 15:44:46 | 公文時(shí)效 | 有效 | ||||
各區(qū)人民政府，市府各部門(mén),，各企事業(yè)單位：
經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)將修訂后的《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。
二○○三年七月十一日
烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理,，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥,，根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施辦法。
一,、參保人員小病門(mén)診就醫(yī),、購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算。
(一)參保人員患小病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,，其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用,、藥費(fèi)，憑《醫(yī)療證》,、病歷處方本和個(gè)人帳戶(hù)IC卡結(jié)算,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人員個(gè)人帳戶(hù)IC卡中劃扣。
(二)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,、藥費(fèi)或個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí),，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店在結(jié)算參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用,、藥費(fèi)時(shí)，必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)費(fèi)用支付清單》,。
(四)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí),，必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開(kāi)具復(fù)式處方。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用,、藥費(fèi)清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。
二,、參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。
(一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的，憑《醫(yī)療證》和個(gè)人帳戶(hù)IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算,。
(二)參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，必須將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人帳戶(hù)IC卡留置所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并交納按規(guī)定自付部分的押金,。
(三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳,；屬于個(gè)人自付部分,，可由個(gè)人帳戶(hù)IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付；不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分,，由參保人員另行支付,。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費(fèi)用一日清單”；對(duì)參保人員要求使用“乙類(lèi)目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用及不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的,，在使用時(shí)應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字；醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時(shí),，應(yīng)向參保人員出具住院費(fèi)用結(jié)算清單,。
(五)參保人員一年內(nèi)多次住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,，本人每次負(fù)擔(dān)50%,。
(六)參保人員跨年度住院，以出院日期為結(jié)算年度,。
(七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報(bào)銷(xiāo)比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
三,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院時(shí),，只能逐級(jí)轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)往專(zhuān)科醫(yī)院,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)為參保人員住院人數(shù)的7%。在轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)之內(nèi),，轉(zhuǎn)往本市上級(jí)或?qū),？漆t(yī)院的由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院分別按規(guī)定與參保人員結(jié)算,，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)局按規(guī)定結(jié)算,；超出轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)的轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院自負(fù).
(二)除烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)礦務(wù)局總醫(yī)院外,，市內(nèi)其它醫(yī)院一律不得將參保人員轉(zhuǎn)往本市以外綜合醫(yī)院就醫(yī),。
四、參保人員在市外住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算,。
(一)參保人員因急診,、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其在急診醫(yī)院留院觀(guān)察7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，由市社會(huì)保險(xiǎn)局按規(guī)定計(jì)入分段計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo),。
(二)參保人員因公、探親外出期間,，因突發(fā)急病,、急診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑單位證明,、出院證,、復(fù)式處方、有效結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)局結(jié)算。
(三)異地安置退休人員,、駐市外機(jī)構(gòu)及在市外工作一年以上的參保人員,，可于所在地就近確定2—3家當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局備案,，大病住院可在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明、出院證,、復(fù)式處方,、結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)局結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及購(gòu)藥費(fèi)用自負(fù),，參保人員不發(fā)個(gè)人帳戶(hù)IC卡,，個(gè)人帳戶(hù)資金年末支付給本人。
五,、市社會(huì)保險(xiǎn)局只負(fù)擔(dān)參?；颊叻匣踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，參?；颊咦≡?、轉(zhuǎn)院的車(chē)船費(fèi)、住宿費(fèi),、陪護(hù)費(fèi)等仍由原渠道解決,。
六、市社會(huì)保險(xiǎn)局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算,。
(一)個(gè)人帳戶(hù)支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用,、藥費(fèi)匯總后，以統(tǒng)一的電子數(shù)據(jù)形式,，連同復(fù)式處方,、結(jié)算清單資料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局，市社會(huì)保險(xiǎn)局在10個(gè)工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付,、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。
2、準(zhǔn)予支付的,，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后支付,，撥付時(shí)留取5%做為風(fēng)險(xiǎn)金，年終考核后根據(jù)考核情況清算,；暫緩支付的,，市社會(huì)保險(xiǎn)局在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或不予支付的決定,；不予支付的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后,，將不予支付的項(xiàng)目,、金額以書(shū)面形式通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，不予支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店自負(fù),。
(二)大病住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：
1,、市社會(huì)保險(xiǎn)局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算按照“以收定支、收支平衡”的原則,，實(shí)行“總量控制,、定額結(jié)算、動(dòng)態(tài)調(diào)控,、年度考核”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,。
2、市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)參保人員在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院及門(mén)診治療的人次數(shù)占全部參保職工同期住院及門(mén)診治療人次總數(shù)的比例等因素,，確定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)計(jì)參保人數(shù),，按如下公式核算全年定額醫(yī)療費(fèi)用：
全年醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)＝應(yīng)計(jì)參保人數(shù)×(醫(yī)院住院費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)－本院起付標(biāo)準(zhǔn)金)×6%
某院應(yīng)計(jì)參保人數(shù)＝(某院住院人次全市累計(jì)住院人次×95%＋某院門(mén)診人次全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門(mén)診人次×5%)×全市總參保人數(shù)
3、定額醫(yī)療費(fèi)用按月?lián)芨?，撥付時(shí)預(yù)留5%的風(fēng)險(xiǎn)金，待年終考核后根據(jù)考核情況清算,。
4,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度結(jié)算實(shí)際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以?xún)?nèi)的部分,，由市社會(huì)保險(xiǎn)局分擔(dān)50%,，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。
5,、市社會(huì)保險(xiǎn)局年底根據(jù)平時(shí)檢查考核情況對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院發(fā)生情況,、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行全面考核(考核辦法另行制定)，根據(jù)考核結(jié)果確定分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,、預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金的清算及下年定額標(biāo)準(zhǔn),。
6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前,，將上月住院參保人員臺(tái)帳及有關(guān)數(shù)據(jù)上傳或報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局審核,、結(jié)算、備案,。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和與市社會(huì)保險(xiǎn)局簽訂的服務(wù)協(xié)議收治參保人員,，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院,，不得違反規(guī)定推諉參?；颊咦≡褐委煟駝t按規(guī)定予以處罰，情節(jié)嚴(yán)重者取消其定點(diǎn)資格,；市社會(huì)保險(xiǎn)局要加強(qiáng)管理,，明確協(xié)議內(nèi)容，完善協(xié)議條款,，要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策及協(xié)議條款對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行日常監(jiān)督檢查和年度考核,。
七、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋,。
八,、此前有關(guān)規(guī)定凡與本辦法規(guī)定不一致的，一律以本辦法為準(zhǔn),。
九,、本辦法從2003年8月1日起施行。
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