| 標 題 | 烏海市人民政府辦公室關于印發(fā)《烏海市長期護理保險辦法（試行）》的通知 | ||||||||
| 索 引 號 | 111503000115543089/2020-04081 | 發(fā)文字號 | 烏海政辦發(fā)〔2019〕26號 | ||||||
| 發(fā)文機構 | 市人民政府辦公室 | 信息分類 | 現(xiàn)行有效規(guī)范性文件庫 | ||||||
| 主題分類 | 民政、鄉(xiāng)村振興、應急 | ||||||||
| 成文日期 | 2019-09-30 00:00:00 | 公開日期 | 2019-09-30 16:16:53 | 公文時效 | 有效 | ||||
各區(qū)人民政府,，市府各部門,，各企事業(yè)單位：
經市人民政府同意,，現(xiàn)將《烏海市長期護理保險辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請結合實際,，認真貫徹落實,。
2019年9月30日
烏海市長期護理保險辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為幫助長期失能人員及其家庭解決經濟,、精神雙重負擔，排除后顧之憂,，根據《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）,、《內蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)自治區(qū)老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知》（內政辦發(fā)〔2017〕77號）和《烏海市人民政府辦公廳關于制定和實施老年人照顧服務項目的實施意見》（烏海政辦發(fā)〔2018〕43號）等規(guī)定，結合實際,，制定本辦法,。
第二條 長期護理保險實行市級統(tǒng)籌，并堅持以下原則：
?。ㄒ唬┤薪y(tǒng)一參保范圍,、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平,、統(tǒng)一資金管理,、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一信息管理。
?。ǘ╅L期護理保險基金按照以收定支,、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用,，單獨建賬,、單獨核算、?？顚Ｓ?，接受審計和社會監(jiān)督。
第三條 市醫(yī)療保障局負責長期護理保險制度的制定,、協(xié)議的擬定,、監(jiān)督管理工作和建立醫(yī)療保障專家?guī)欤会t(yī)療保障經辦機構做好長期護理保險基金籌集,、劃撥，并采用公開招標方式確定承辦長期護理保險的商業(yè)保險公司,、與商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議和考核工作,；商業(yè)保險公司負責做好長期護理保險日常受理評定、費用審核,、結算支付,、稽核檢查、待遇審核,、信息系統(tǒng)建設和維護,、與醫(yī)護機構簽訂護理服務協(xié)議并對其進行考核等業(yè)務；民政和衛(wèi)生健康部門負責對養(yǎng)老護理機構和醫(yī)療機構的管理,，規(guī)范機構護理服務行為,，不斷提高護理服務質量。
第二章 參保與繳費
第四條 長期護理保險保障范圍為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員,。
第五條 長期護理保險制度建立之初,，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的標準為每人每年100元，其中大額保險基金劃撥20元/人/年,，個人賬戶劃撥30元/人/年,，市、區(qū)兩級財政各承擔25元;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準為每人每年100元,，其中統(tǒng)籌基金承擔20元/人/年,，個人繳費30/人/年（包含在居民醫(yī)保個人繳費中），市、區(qū)兩級財政各承擔25元,，籌資標準每年根據長期護理保險基金收支及運行情況由市醫(yī)療保障局進行調整,。
第三章 待遇申請與評估
第六條 長期護理參保人員因年老、疾病,、傷殘等原因導致重度失能,、生活不能自理、病情基本穩(wěn)定,、需要長期護理的參保人員經過不少于6個月治療的,，同時已參加基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費2年（含）的參保人員即可申請長期護理保險待遇；經鑒定符合《日常生活活動能力評定量表》（附件1）標準,，評定低于40分（不含40分）,，且符合規(guī)定條件的，可享受長期護理保險待遇,。中度失能人員及失智人群可根據長期護理保險基金運行情況適時納入長期護理保險范圍,。
重度失能人員持社會保障卡,、近兩年二甲以上公立醫(yī)院住院病歷及相關材料向承辦長期護理保險的商業(yè)保險公司提出申請,，并填寫《烏海市長期護理保險待遇申請表》（附件2）。
2.由商業(yè)保險公司負責長期護理保險待遇資格審核,，年審時間為每年12月,，年審通過的，加蓋審核公章,，享受下一年長期護理待遇,。
申請人對評定結果有異議的,，可在收到評定結果10個工作日內,，向商業(yè)保險公司提出復核申請，由醫(yī)療保障經辦機構和商業(yè)保險公司組織復核評定，復核評定結果為最終評定結果,。
第七條 入住定點醫(yī)療機構接受護理服務的參保人員需符合以下情形之一：
?。ㄒ唬┮虿∏樾栝L期保留胃管,、氣管套管,、膽道外引流管,、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的,；
?。ǘ┬枰L期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；
?。ㄈ┮蚋鞣N原因導致昏迷,，短期住院治療不能好轉的；
?。ㄋ模┗几鞣N嚴重不可逆型疾病且全身癱瘓,、偏癱、截癱并且生活不能自理,，需要長期支持治療的,。
（五）終末期惡性腫瘤（呈惡變質狀態(tài)）且存在較高醫(yī)療技術支持需求的,；
第八條 入住養(yǎng)老機構接受護理服務的參保人員需符合以下情形之一：
?。ㄒ唬┗加幸韵侣圆。耗X卒中后遺癥（至少一側下肢肌力為0-3級）,、帕金森氏病（重度）,、老年性癡呆（重度）,、重癥類風濕性關節(jié)炎晚期（多個關節(jié)嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節(jié)病影響持物和行走、植物人,、終末期惡性腫瘤（呈惡病質狀態(tài)）,；
?。ǘ┬栝L期保留胃管,、氣管套管、膽道外引流管,、造瘺管、尿管、深靜脈置換管等各種管道的；
（三）高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重?。?/p>
?。ㄋ模┗计渌麌乐芈圆?、意外傷害等導致全身癱瘓,、截癱。
第九條 居家和上門護理服務項目包括醫(yī)療護理和生活護理兩個方面,，護理服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料,、飲食照料,、排泄照料,、臥床與安全照料、病情觀察,、心理安慰,、康復照護、臨床醫(yī)用管理照護及臨終關懷等,，具體服務內容由醫(yī)療保障局另行制定標準,。
第十條 下列費用不納入長期護理保險基金支付范圍
（一）屬于基本醫(yī)療保險,、工傷保險,、生育保險基金支付的；
?。ǘ傻谌艘婪ǔ袚?；
（三）已納入殘疾人保障,、軍隊傷殘撫恤,、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護理費用；
?。ㄋ模┪唇浂c醫(yī)護機構批準到定點醫(yī)護機構以外發(fā)生的費用,；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用,。
第四章 待遇享受
第十一條 護理保險待遇不設起付線,，按日定額管理，定額以內的費用,，由長期護理保險基金根據參保人員類型按比例支付,。辦理長期異地居住的人員暫不享受長期護理保險待遇。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構接受護理服務的按每人每日定額 80 元,。
（二）參保人員在養(yǎng)老護理服務機構接受護理服務的按每人每日定額 60 元,。
（三）參保人員接受協(xié)議機構上門護理服務或居家護理服務的按每人每日定額 40 元,。
?。ㄋ模┏擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員由長期護理保險基金支付70%,。
?。ㄎ澹┲Ц稑藴室暬疬\行情況適時調整。
第十二條 參保人員憑本人社會保障卡接受護理服務機構護理服務,，護理服務費用通過社會保障卡聯(lián)網結算,。護理服務費用中,，應由個人承擔的費用，由參保人員個人與定點護理服務機構結算,；應由長期護理保險基金支付的費用,，由承辦長期護理保險的商業(yè)保險機構與定點護理服務機構按月結算。
第五章 費用結算
第十三條 醫(yī)療保障經辦機構于每年4月底前將所籌集資金的80%一次性劃轉承辦長期護理保險的商業(yè)保險公司,，其余20%作為年度考核預留款,，經年終考核后視考核情況再予結算。
第十四條 長期護理保險遵循收支平衡,、保本微利原則,，盈利率控制在5%以內，并將盈利率作為招標內容之一,，超出預定盈利率部分全部返還基金,。出現(xiàn)政策性虧損時，經專業(yè)機構審核,，5%之內由承辦商業(yè)保險機構自付,，超出5%以上部分由基金予以彌補，并在下一年由市醫(yī)療保障局通過調整相關政策和加強管理加以解決,。
第六章 服務機構管理
第十五條 我市定點醫(yī)療機構,、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老服務機構,，設置符合規(guī)定的護理病區(qū)和護理床位的,，均可申請為定點護理服務機構。經營規(guī)模較大,、有資質的護理服務人員數(shù)量較多,，能提供符合護理標準服務的企業(yè)，也可申請為定點護理服務機構,，提供居家護理服務,。
第十六條 商業(yè)保險公司與定點醫(yī)護機構實行協(xié)議管理，簽訂服務協(xié)議,，并按照協(xié)議規(guī)定提供長期護理服務,。服務過程中要規(guī)范各項服務內容，尤其要尊重參?；颊叩纳饑?，突出對參保患者的人文關懷,，盡可能地為參?；颊咛峁┻m宜、安寧的護理服務,。
第十七條 定點醫(yī)護機構對撥付的護理費用應統(tǒng)籌使用,，并嚴格按照協(xié)議內容和標準提供護理服務,，不得以任何理由推諉和限制參保人員合理的護理需求。定點醫(yī)護機構應按照在床期間實際發(fā)生的項目與參保人員結算個人自付部分,，不得虛增項目或收取已由長期護理保險資金支付的項目費用,。
第七章 罰則
第十八條 商業(yè)保險公司對定點醫(yī)護機構服務情況進行監(jiān)督檢查和考核時，定點醫(yī)護機構應積極配合,，及時,、準確、完整提供相關材料,。商業(yè)保險公司在業(yè)務工作和考核中發(fā)現(xiàn)的問題,，應及時向醫(yī)療保障經辦機構溝通協(xié)調。商業(yè)保險公司隱瞞不報的,，由醫(yī)療保障經辦機構按協(xié)議有關規(guī)定處理,。
第十九條 定點醫(yī)護機構違反護理服務協(xié)議，造成護理保險基金損失的,，由醫(yī)療保障經辦機構根據國家有關規(guī)定和簽訂的服務協(xié)議約定,，追回基金損失和違約金，視情節(jié)輕重予以限期整改,、暫停服務,、取消定點服務資格，并按有關規(guī)定處理,；構成犯罪的,，移交司法部門處理。
第二十條 建立定點醫(yī)護機構動態(tài)調整和處罰機制,。符合準入標準的,，鼓勵醫(yī)護機構積極申報，已納入定點的醫(yī)護機構發(fā)生違反協(xié)議管理規(guī)定情形的,，由醫(yī)療保障經辦機構按協(xié)議約定處理,；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障局按規(guī)定處理,。
第八章 附則
第二十一條 醫(yī)療保障經辦機構應會同商業(yè)保險公司本著方便參保人員需求,、合理、高效的原則,，共同制定長期護理保險的業(yè)務經辦流程和失能人員評估實施方案,，并根據工作需要不斷調整和完善。
第二十二條 本辦法自2019年11月1日起執(zhí)行,。
附件：1. 日常生活活動能力評定量表
2. 烏海市長期護理保險待遇申請表
附件1
日常生活活動能力評定量表
參保人姓名 | 身份證號 | 家庭住址 | ||||||||
病情診斷 | 聯(lián)系電話 | |||||||||
項目 | 評定標準 | 評分 | ||||||||
分值 | 評估得分 | 評定得分 | ||||||||
1.進食 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助） | 5 | |||||||||
使用合適的餐具將食物由容器送到口中,，可獨立把持餐具,、咀嚼,、吞咽 | 10 | |||||||||
2.洗澡 | 完全依賴他人 | 2 | ||||||||
在洗澡過程中需他人部分幫助 | 3 | |||||||||
準備好洗澡水后,，可自己獨立完成洗澡 | 5 | |||||||||
3.梳洗修飾 | 完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需他人部分幫助完成 | 3 | |||||||||
可獨立完成洗臉、刷牙,、梳頭,、刮臉等日常梳洗 | 5 | |||||||||
4.穿衣 | 需極大幫助完成或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（能自己穿或脫、但需幫助整理衣物,、 系扣子,、拉拉鏈、系鞋帶等） | 5 | |||||||||
可獨立完成穿/脫衣服,、系扣子,、拉拉鏈、穿/脫鞋襪,、系鞋帶等 | 10 | |||||||||
5.控制大便 | 昏迷或失禁 | 0 | ||||||||
偶爾失禁（每周＜1次） | 3 | |||||||||
能控制 | 10 | |||||||||
6.控制小便 | 失禁或昏迷或需他人導尿 | 0 | ||||||||
偶爾失禁（＜1次/24小時,；＞1次/周） | 5 | |||||||||
能控制 | 10 | |||||||||
7.如廁 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（他人攙扶、他人幫助沖水或整理衣褲） | 5 | |||||||||
可獨立完成包括擦凈,、整理衣褲,、沖水等如廁過程 | 10 | |||||||||
8.床椅轉移 | 完全依賴別人 | 0 | ||||||||
需極大幫助（較大程度依賴他人攙扶和幫助） | 5 | |||||||||
需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） | 10 | |||||||||
可獨立完成 | 15 | |||||||||
9.行走 | 完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動） | 5 | |||||||||
需部分幫助（他人攙扶,、或使用拐杖,、助行器等輔助工具） | 10 | |||||||||
可獨立在平地行走45米 | 15 | |||||||||
10.上下 樓 梯 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶或使用拐杖等） | 5 | |||||||||
可獨立上下樓 | 10 | |||||||||
合 計 | 100 | |||||||||
初審評估意見 | 評估人員 | 評估時間 | 家屬簽名 | |||||||
復核評定意見 | 同 意□ 不同意□ | 評定人員 | 評定時間 | 家屬簽名 | ||||||
商業(yè)保險機構：（章） | ||||||||||
烏海市長期護理保險待遇申請表 | |||||||
姓名 | 性 別 | 年 齡 | 聯(lián)系 電話 | ||||
身份 證號 | 住址 | ||||||
| 基本病情及診斷 | |||||||
承 諾 1. 提供資料均真實有效,，如提供虛假資料,，愿意按相關法律規(guī)定承擔相應責任。 2. 認可通過商保公司提出待遇申請及接收評定結論,。 待遇申請人或家屬簽字： 年 月 日 | |||||||
經辦人員： 商業(yè)保險公司（章） | |||||||
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