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烏海市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　              第一章 總則
　　第一條 為建立健全我市社會保障制度,，完善基本醫(yī)療保險體系，滿足居民,，特別是低收入人群的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國家、自治區(qū)的有關規(guī)定,，結合我市實際制定本辦法,。
　　第二條 本辦法所稱居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織引導,，實行居民個人繳費,、政府補助和社會捐助相結合，繳費和待遇水平相一致,，主要提供住院醫(yī)療和門診大病保障的基本醫(yī)療保險辦法,。
　　第三條 參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的幼兒園、中小學校階段的學生（包括職業(yè)高中,、中專,、技校學生）、少年兒童和其他具有本市戶籍的非從業(yè)居民都可自愿參加居民基本醫(yī)療保險,。
　　第四條 居民基本醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃,，實行目標管理、以收定支,、公平運作,、民主監(jiān)督。
　　第五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或農(nóng)區(qū)新型合作醫(yī)療的,，不能同時參加居民基本醫(yī)療保險,。失業(yè)人員無力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的可選擇參加居民基本醫(yī)療保險。農(nóng)區(qū)居民也可選擇參加居民基本醫(yī)療保險,，但須先退出農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療,。
　　      第二章 基金的籌集和繳費辦法
　　第六條 居民基本醫(yī)療保險基金的籌集方式：
　　（一）個人繳費,；
　?。ǘ┴斦a助和社會捐助；
　?。ㄈ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?；
　 （四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入,。
　　第七條 居民基本醫(yī)療保險費的籌集標準和補助辦法：
    居民基本醫(yī)療保險費以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù),，按照每人每年一定比例籌集，由個人繳納一部分，財政補助一部分,。
    （一）18周歲以上非在校居民,，按照每人每年1.5%（160元）左右的比例籌集。其中：18-60周歲居民個人繳納0.9%（100元）,，財政補助0.6%（60元）,；60周歲以上居民個人繳納0.6%（60元），財政補助0.9%（100元）,。
    （二）學齡前兒童,、在校學生和不滿18周歲的非在校居民，按照每人每年0.5%（50元）左右的比例籌集,。其中個人繳納0.3%（30元）,，財政補助0.2%（20元）。
    （三）A類低保人員,、持有殘疾證的低保人員和學生（包括幼兒園）中的低保人員免交居民醫(yī)療保險費個人負擔部分,，由財政全額補助；B,、C類低保人員個人繳納20元，其余部分由財政補助,。
    （四）隨著我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的增加,，居民醫(yī)療保險的繳費額適時調(diào)整。
　　第八條 財政補助資金列入市,、區(qū)財政年度預算,，憑市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,、民政部門,、殘聯(lián)提供的居民參保花名冊按人數(shù)劃撥,。
　　第九條 居民基本醫(yī)療保險不設個人帳戶,。
　　第十條 參保人員每年一次性繳納醫(yī)療保險費，繳費下個月起享受醫(yī)療保險待遇,，待遇期限為一年,。居民參保后不得中斷繳費，欠費期間所發(fā)生的住院費用由本人承擔,。
　　第十一條 參加居民基本醫(yī)療保險轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,，須重新辦理參保手續(xù)。
　　　　　　　　第三章 醫(yī)療保險待遇
　　第十二條 居民基本醫(yī)療保險的診療項目,、用藥范圍的管理以及醫(yī)療服務設施范圍和標準,，執(zhí)行烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定。
　　第十三條 居民基本醫(yī)療保險的起付標準：二級及以下醫(yī)院100元；三級醫(yī)院300元,；轉外就醫(yī)700元,。
　　第十四條 居民基本醫(yī)療保險最高支付限額：18周歲以上非在校居民，年度內(nèi)住院和大病門診醫(yī)療費支付累計不超過3萬元,；學齡前兒童,、在校學生和不滿18周歲的非在校居民，年度內(nèi)住院和大病門診醫(yī)療費支付累計不超過7萬元,。
　　第十五條 參保居民因疾病住院和門診大病所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費,，起付標準以上部分按一定比例支付。具體為：18周歲以上非在校參保居民支付比例為65%,；學齡前兒童,、在校學生和不滿18周歲的非在校參保居民支付比例為80%。
　　第十六條 連續(xù)繳費每滿一年,，最高支付限額提高2000元,，最多可提高10000元。中斷繳費一年以上,，繳費年限重新計算,。
                第四章 醫(yī)療服務管理
　　第十七條 居民原則上以家庭為單位參保，居民須持本人戶口,、身份證到所在社區(qū)辦理參保,、繳費手續(xù)，社區(qū)核準后匯總報所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理《居民基本醫(yī)療保險證》,。在校學生由學校統(tǒng)一在所在區(qū)辦理參保,、繳費手續(xù)和《居民基本醫(yī)療保險證》。
　　第十八條 參保居民患病須持《居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構就醫(yī),。
　　第十九條 因病情需要轉往外地醫(yī)院治療的,，要提前辦理轉院手續(xù)。具體要求參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。
　　第二十條 急診,、搶救病人可以在就近醫(yī)療機構就診住院，但應當由家屬憑急診住院證明及相關資料在５個工作日（休息日,、節(jié)假日順延）內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案,。
　　　　　　　　 第五章 費用結算
　　第二十一條 參保居民與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用實行據(jù)實結算辦法。參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民住院醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費,，由定點醫(yī)療機構記明細賬,，其中按照規(guī)定應由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付,；應由基金支付的部分,，先由定點醫(yī)療機構墊付,，定點醫(yī)療機構按月與區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。
　　第二十二條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與各定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用按“總量控制,、動態(tài)管理,、定額結算、超支不補,、節(jié)余留用,、違規(guī)扣減”的辦法結算。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各定點醫(yī)療機構上兩年的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和居民基本醫(yī)療保險基金支付的次均住院醫(yī)療費等因素,，提出定額結算標準,，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后核撥。
　　第二十三條 定點醫(yī)療機構于每月月底前將當月出院病人的有關情況上報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后,，于次月20日前將核準的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的92％撥付給定點醫(yī)療機構，其余8％留作居民住院醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議保證金,，年度考核合格的,，保證金全額返還。醫(yī)療服務協(xié)議由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構參照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》簽訂,。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月初須將上月參保人員情況,、就醫(yī)情況、基金收繳情況,、費用支付情況等資料報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案,。
　　　　　　　 第六章 管理與監(jiān)督
　　第二十四條 市勞動和社會保障行政部門是居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責居民基本醫(yī)療保險的政策制定,、調(diào)整和管理工作；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責居民基本醫(yī)療保險政策的組織實施和基金的籌集,、管理,、撥付等業(yè)務工作；區(qū)勞動和社會保障部門負責轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險的管理和政策咨詢和宣傳工作,；區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險的參保審核,、費用支付、管理服務等工作,；街道社區(qū)勞動保障工作機構負責進行居民參保的宣傳動員,、參保登記和變更等手續(xù)。
　　第二十五條 居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度,、財務會計制度和內(nèi)部審計制度,。財政、民政,、殘聯(lián),、衛(wèi)生,、發(fā)改委、教育等部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,。審計部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計,。
　　第二十六條 居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，單獨建帳,、單獨核算,、單獨管理、專戶儲存,。
　　第二十七條 居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定需要調(diào)整時,，由市勞動和社會保障行政部門提出具體方案，報市人民政府批準,。

　　　　　　　　　　第七章 附則
　　第二十八條 因重大疫情,、災情發(fā)生的居民醫(yī)療費，由政府統(tǒng)一安排解決,。
　　第二十九條 本辦法自2007年7月1日起實施,。
　　第三十條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。