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　　各區(qū)人民政府,，市府各部門，各企事業(yè)單位：

　　《烏海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府2011年第4次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○一一年七月二十八日

　　烏海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

　　第一章  總  則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部,、財(cái)政部,、衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)）和自治區(qū)人民政府《關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（內(nèi)政發(fā)〔2009〕57號(hào)）精神,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員,，包括參加新農(nóng)合人員,。

　　第三條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì),、依托社區(qū),、定額結(jié)算的原則。

　　第四條  門診統(tǒng)籌所需資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支,，單獨(dú)建賬,，全市統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理,。門診統(tǒng)籌資金收不抵支時(shí),，采取動(dòng)用基金歷年滾存結(jié)余、提高籌資標(biāo)準(zhǔn),、調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決,。

　　第五條  市、區(qū)人民政府應(yīng)保證門診統(tǒng)籌基金的籌集,，并按本辦法規(guī)定將應(yīng)由財(cái)政補(bǔ)貼的門診統(tǒng)籌費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算,。

　　第二章  基金籌集

　　第六條  門診統(tǒng)籌基金的籌集渠道：

　　（一）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安排的資金；

　　（二）市,、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼,；

　　（三）個(gè)人繳費(fèi)；

　　（四）社會(huì)捐贈(zèng),；

　　（五）其他收入,。

　　第七條 門診統(tǒng)籌基金按年度定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元,。其中由個(gè)人繳納20元,，財(cái)政補(bǔ)貼80元。低保人員,、計(jì)劃生育困難戶,、困難黨員等弱勢(shì)群體個(gè)人不繳費(fèi),，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

　　第八條 需地方財(cái)政補(bǔ)助的資金由市,、區(qū)兩級(jí)各承擔(dān)一半,。

　　第九條 個(gè)人繳納的費(fèi)用與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收。

　　第三章  醫(yī)療待遇

　　第十條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新參保人員自參保繳費(fèi)下月起納入門診統(tǒng)籌,。

　　第十一條 參保人員在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用,，由門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%,。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元,。

　　第十二條 經(jīng)同意在市內(nèi)轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付30%,，個(gè)人自付70%,。市外轉(zhuǎn)診、急診由門診統(tǒng)籌基金支付20%,，個(gè)人自付80%,。年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為500元。

　　第十三條  參保人員欠繳門診統(tǒng)籌費(fèi)的,，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇,。按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付,。

　　第十四條 參保人員在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換,，年度內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資,。

　　第四章  醫(yī)療管理

　　第十五條  門診統(tǒng)籌基金支出必須符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》,、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定,。

　　第十六條  門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療,。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，實(shí)行協(xié)議管理,。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

　　第十七條  門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，以病人為中心,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,。年度內(nèi)對(duì)服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用不得超過年度醫(yī)療總費(fèi)用的20%。

　　第十八條  門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo),。

　　第十九條  參保人員應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu),，年度內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動(dòng)或住址變動(dòng)除外,。

　　第二十條  參保人員下一年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)于下一年度開始前3個(gè)月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的,，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu),。

　　第二十一條  參保人員因工作調(diào)動(dòng)或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù),。

　　第二十二條  參保人員需轉(zhuǎn)診的,，由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請(qǐng)，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意,。市內(nèi)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的市級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu),。市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為當(dāng)?shù)厣绫６c(diǎn)的三級(jí)以上醫(yī)院或?qū),？漆t(yī)院。轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效,。與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院,。

　　第二十三條  參保人員在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時(shí)告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

　　第二十四條  參保人員所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算,，年度清算。

　　第二十五條  參保人員轉(zhuǎn)診,、急診期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

　　第二十六條  參保人員在異地居住一年以上的,，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),，其門診統(tǒng)籌資金額包干給個(gè)人使用。

　　第二十七條  門診統(tǒng)籌按基金年度籌資總額的5%建立調(diào)劑金,，用于門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)人群年齡,、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補(bǔ)償。補(bǔ)償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額,。

　　第二十八條  建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度,。考核包括日常管理和年終檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用撥付及獎(jiǎng)懲掛鉤,。

　　第五章  管理和監(jiān)督

　　第二十九條  市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織,、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作,。區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作,。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費(fèi)用籌集、待遇支付,、財(cái)務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,。

　　市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo),、監(jiān)督工作,。

　　市財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作,。

　　市審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,。

　　市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)門診統(tǒng)籌基金管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　市,、區(qū)政府其他相關(guān)職能部門要在各自的職能范圍內(nèi),，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。

　　第三十條  市,、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門,、衛(wèi)生部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)財(cái)政預(yù)算,。

　　第六章  附  則

　　第三十一條  本辦法所稱“普通門診”是指本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種以外疾病的門診醫(yī)療,。

　　第三十二條  年度內(nèi)參保人員離開本市或因其他原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還,。

　　第三十三條  對(duì)門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn),、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額,、支付范圍等規(guī)定的調(diào)整,，由市人力資源和社會(huì)保障局提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行,。

　　第三十四條  本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋,。

　　第三十五條  本辦法自2011年9月1日起施行。