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各區(qū)人民政府，市政府各部門,，各企事業(yè)單位：

    《烏海市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請結合實際，認真貫徹落實,。

                                  2022年6月30日

（此件公開發(fā)布）

烏海市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診

共濟保障機制的實施細則

第一章  總  則

    第一條  為進一步建立健全互助共濟,、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度,，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，按照《內蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發(fā)〔2021〕82號）《內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關于建立完善職工基本醫(yī)療保險普通門診保障制度的通知》（內醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號）要求,，結合我市實際,，制定本實施細則。

    第二條  本細則適用于我市職工基本醫(yī)療保險全體參保人員,。

第二章  個人賬戶管理

    第三條  自2022年10月1日起,，在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入，退休人員以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù),，按照3%比例定額劃入個人賬戶,，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶；辦理在職轉退休人員,，從退休次月起變更個人賬戶計入比例,。

    第四條  個人賬戶使用范圍。

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用,；

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）個人賬戶也可用于配偶,、父母,、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助,、長期護理保險等的個人繳費,。

    第五條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。

    第六條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承,。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，個人賬戶余額可以轉移使用,。無法轉移使用的,，其余額應當退還本人；參保人員死亡的,，其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人,。

第三章  門診共濟制度

    第七條  增強門診共濟保障功能，建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費用保障機制,。

    第八條  門診統(tǒng)籌嚴格按照自治區(qū)藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍執(zhí)行。

    第九條  在一個年度內,，參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用（不含門診慢特病醫(yī)療費用），統(tǒng)籌基金起付標準為1000元（個人賬戶資金和現(xiàn)金支付累計計算）,，年度內最高支付限額為在職職工4000元,、退休人員5000元。起付標準以上,、最高支付限額以下的政策范圍內費用,，在職職工支付比例三級醫(yī)療機構50%、二級及以下醫(yī)療機構60%,，退休人員增加5個百分點,。隨著基金收入的增加和支撐能力的提升，逐步提高支付比例,。

    第十條  門診統(tǒng)籌最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算,，不納入大病保險支付范圍。

    第十一條  實行門診統(tǒng)籌“雙通道”管理,，支持外配處方在“雙通道”定點零售藥店結算和配藥,，“雙通道”定點零售藥店按照二級及以下醫(yī)療機構待遇標準執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入保障范圍,。

    第十二條  職工參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的政策范圍內門診費用,，納入門診統(tǒng)籌支付范圍,，實現(xiàn)異地門診費用直接結算。

    第十三條  原有政策中計入住院結算的門診費用不再計入住院費用結算,，均按照門診統(tǒng)籌待遇支付,。

    第十四條  按照自治區(qū)要求落實統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病病種保障范圍。

第四章  基金結算

    第十五條  參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，超過起付標準以上的部分,，由門診統(tǒng)籌基金按比例支付。參保人員在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用,，實現(xiàn)異地門診費用直接結算前,，需先行墊付后到所屬醫(yī)保經辦機構進行結算。

    第十六條  參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,，門診統(tǒng)籌基金不予支付,。

    第十七條  定點醫(yī)藥機構每月10日前將門診統(tǒng)籌費用臺賬報醫(yī)療保障經辦機構；醫(yī)療保障經辦機構按月做好結算工作,，確保及時撥付,。

    第十八條  積極探索門診統(tǒng)籌按人頭付費。

第五章  管理與監(jiān)督

    第十九條  醫(yī)療保障和財政部門要高度重視,，建立部門協(xié)同機制,，抓好工作落實。要壓實醫(yī)藥機構主體責任,、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任,、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責任、各區(qū)政府屬地責任,，落實衛(wèi)生健康,、公安、市場監(jiān)管,、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任,，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員,、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為,。

    第二十條  市區(qū)醫(yī)療保障部門負責門診統(tǒng)籌工作的組織協(xié)調，做好基金預算管理,，強化基金稽核和內控制度建設,，完善經辦、稽核,、支付等崗位的相互制約機制,，防范化解內部監(jiān)管風險；市區(qū)醫(yī)療保障經辦機構負責門診統(tǒng)籌基金的籌集,、監(jiān)管,、審核和給付等工作,，負責建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經辦流程，強化基礎管理和經辦機構內控制度,。

    第二十一條  參保職工就醫(yī)購藥時,，應出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫(yī)藥機構應核對其身份,，確保人證相符,。

    第二十二條  加強對個人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,。嚴格執(zhí)行基金收,、支、余預算管理及收支情況統(tǒng)計記賬,，定期做好醫(yī)保,、財政、稅務對賬工作,。

    第二十三條  門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理,。

（一）醫(yī)療保障經辦機構應充分發(fā)揮信息網絡作用，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制,，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品醫(yī)用耗材、控制自費比例,、嚴禁誘導院外購藥,、違規(guī)開具大處方等納入協(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用,；

（二）醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況進行日常檢查和年度考核,，日常檢查情況與醫(yī)療費結算掛鉤,，年度考核結果與風險金返還掛鉤,。

    第二十四條  創(chuàng)新宣傳方式,，豐富宣傳手段,，廣泛開展宣傳，準確解讀政策,。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔,，促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用。建立輿情監(jiān)測和處置機制,，積極主動回應社會關切,，營造良好輿論氛圍。

第六章  附  則

    第二十五條  根據(jù)醫(yī)?；鹗杖肭闆r和可支撐能力,，待遇政策標準由市醫(yī)療保障部門會同財政部門依據(jù)自治區(qū)政策動態(tài)調整,，報市政府批準后執(zhí)行。

    第二十六條  本實施細則自2022年10月1日起執(zhí)行,。

烏海政辦發(fā)〔2022〕23號.docx